"수술후 '결과지' 꼭 챙기세요"…내달 백내장 심사 '확' 바뀐다

오는 4월부터 백내장 수술에 대한 실손의료 보험금을 받으려면 세극등 현미경 검사로 백내장 진단을 받아야 한다. 검사 결과지가 없으면 실손의료 보험금을 받지 못하는 만큼 수술 후 꼭 챙겨야 피해를 예방할 수 있다.
28일 금융권에 따르면 보험사들은 다음달부터 세극등 현미경 검사결과 백내장으로 확인되는 경우에만 인공 수정체 수술 실손보험금을 지급하는 등 보험금 심사기준을 강화한다. 이미 지난해 말부터 일부 보험사는 이 같은기준을 운영하고 있지만, 나머지 보험사들도 강화한 심사 기준을 적용할 방침이다.
앞서 금융당국과 보험업계는 지난해 말부터 태스크포스(TF)를 만들어 과잉진료가 많은 비급여 항목의 실손보험금 지급 기준을 강화하는 작업에 들어갔다. '의료 쇼핑'을 하는 일부 실손보험 가입자로 인해 실손보험료가 오르는 등 다수 가입자가 피해를 보고 있다는 판단에서다.
특히, 백내장은 과잉진료 대표 항목으로 실손보험금 누수 주범으로 지목돼 왔다. 손해보험사가 백내장 수술에 지급한 실손 보험금은 2016년 779억원에서 2020년 6480억원으로 8.3배 급증, 지난해에는 1조원을 훌쩍 뛰어 넘은 것으로 추정하고 있다.

올해 백내장 관련 실손보험금 지급액은 역대 최고치를 기록 중이다. 손해보험업계에 따르면 삼성화재와 DB손해보험, 현대해상, KB손해보험, 메리츠화재 등 대형 5개사의 지난 2월 말 기준 올해 백내장 수술 관련 보험금 지급 총액은 1300억원에 달한다. 이는 지난해 같은 기간 지급된 보험금 700억원의 두 배에 달하는 규모다.
일부 안과가 노안 시력교정 명목으로 멀쩡한 눈을 잘라내고 다초점 인공수정체를 삽입하는 수술이 빈번하게 이뤄졌기 때문이라는 설명이다.
올 4월부터 관련 보험금 심사기준이 바뀌면서 실손보험 가입자는 백내장 수술 후엔 병·의원으로부터 검사 결과지를 반드시 챙겨야 한다.
업계 관계자는 "검사 결과지 없으면 보험금 지급이 거절될 수 있어 꼭 챙겨야 한다"면서 "일부 안과는 수술 뒤에 환자가 검사지를 요구하면 '보관하지 않는다'며 거부하는 사례도 있다"며 소비자의 주의를 당부했다.
보험업계가 백내장 수술 보험금 심사 기준을 강화하지만 법적 강제성은 없어, 민원·분쟁 우려도 제기된다. 세극등 현미경 검사지 제출 요구 등은 감독당국과 업계가 정한 자체 기준이기 때문이다.
금감원 관계자는 "일단 백내장 다초점수술에 대해 보험금 심사 기준을 먼저 적용하고 도수치료와 주사제 등 다른 비급여 항목에 대해서도 새로운 기준을 마련할 것"이라고 말했다.
[류영상 매경닷컴 기자]