실손보험금 중복지급으로 줄줄 샌다

매년 수천억 원에 달하는 실손보험금이 줄줄 새고 있는 것으로 드러났다. 건강보험 본인부담상한제를 통해 비싼 진료비 일부를 환급 받은 일부 가입자들이 이중으로 실손보험 의료비를 지급받고 있는 것으로 확인돼 제도 개선 필요성이 커질 것으로 보인다. 가입자가 의료비로 사용한 실제 부담액만 보장하는 '실손보험' 취지와 맞지 않는 것은 물론 일부 가입자가 중복 보장을 받는 바람에 대다수 일반 실손 가입자들이 필요 이상의 보험료 부담을 안게 됐다는 지적이다.
22일 보험업계에 따르면 실손보험 가입자가 건강보험 본인부담상한제를 적용받아 건강보험공단에서 의료비를 환급받은 경우에도 같은 의료내역을 가지고 실손보험금을 수령할 수 있는 것으로 확인됐다. 본인부담상한제는 예상치 못한 의료비 부담을 덜어주기 위해 건강보험 가입자가 낸 의료비 본인부담금이 매년 일정 금액을 넘으면 그 초과분을 건강보험공단에서 돌려주는 제도다.
소득 분위에 따라 1분위는 122만원, 10분위는 514만원 등 총 7단계로 상한액을 정해놨다. 가입자가 지난해 1년간 여러 병원에서 총 770만원을 본인부담금으로 냈고 소득 4~5분위에 해당하면 상한액(203만원)을 넘는 567만원을 나중에 환급받을 수 있다. 만약 이 가입자가 실손보험도 들었다면 본인부담금 770만원을 받을 수 있다. 똑같은 진료 내역을 가지고 건강보험 상한제와 실손보험 양쪽에서 중복해서 보장을 받는 셈이다.
이 같은 중복보장을 막기 위해 실손보험 표준약관에 본인부담상한제로 환급받은 금액은 면책사유(실손보장에서 제외)로 본다는 조항이 들어가 있다. 하지만 보험사가 가입자 환급금 수령 여부를 확인할 수 있는 방법이 없어 실제 환급금을 받은 가입자가 실손보험금을 청구하면 대부분 지급해주고 있다.
국민건강보험공단에 따르면 지난해 본인부담상한제로 진료비를 돌려받은 사람은 68만여 명, 금액은 1조274억8000만원에 달한다. 지난해 9월 말 현재 전체 국민 중 실손보험 가입비율은 68%다. 이를 감안해 상한제로 의료비를 환급받은 사람 중 절반가량이 실손보험금을 중복수령했다고 가정할 경우, 중복 지급 실손보험금이 5000억원대로 추정된다. 보험개발원이 조사한 2015년 실손보험 손해액(5조3106억원)의 10% 정도 되는 금액이다. 이 때문에 안 나가도 될 막대한 의료비가 실손보험에서 빠져나가면서 상한제와 관련 없는 일반 실손 가입자의 보험료 부담이 함께 커지는 부작용이 생기고 있다. 보험사들은 실손보험 손해율이 높다는 이유로 올 초 전년보다 25~32%나 보험료를 올렸다. 게다가 문재인정부가 소득분위 하위 50%의 본인부담 상한액 기준을 100만원까지 낮출 방침이어서 중복 보장으로 유출되는 의료비 규모가 더 커질 것이란 진단이다. 보험업계 관계자는 "보험금 지급이 적합한지 따져볼 수 있는 시스템이 없다 보니 보험금 누수를 막기 힘든 상황"이라며 "실손보험 가입자들의 상한제 환급금 수령 여부를 확인할 수 있는 조치가 필요하다"고 강조했다.
[김태성 기자][ⓒ 매일경제 & mk.co.kr, 무단전재 및 재배포 금지]