"과잉 도수치료, 실손보험 지급 대상 아니야"…금감원 첫 제동

"과잉 도수치료, 실손보험 지급 대상 아니야"…금감원 첫 제동



체형교정 등 질병 치료 목적이 아닌 도수치료를 실손의료보험으로 보장받기 어려워질 전망입니다.

금융감독원 금융분쟁조정위원회는 9일 치료 효과가 없는데도 반복적으로 시행한 도수치료는 실손보험금 지급 대상이 아니라는 결정을 내렸다고 밝혔습니다.

도수치료는 기계를 이용하지 않고 맨손으로 근육이나 뼈를 주무르고 비틀어 통증을 완화해주는 치료입니다.

일부 병원이 환자가 찾아오면 실손보험에 가입했는지를 먼저 묻고서 과도한 도수치료를 권해 실손보험과 관련한 '도덕적 해이'의 상징처럼 된 치료법입니다.

도수치료는 건강보험 급여항목이었던 2005년까지 치료비가 회당 1만원 이하였으나 비급여 항목으로 전환된 이후 실손보험 적용을 받으면서 10만~20만원 수준으로 뛰었습니다.

분쟁조정을 신청한 A씨는 경추통과 경추염좌 진단을 받고 B병원에서 지난해 8월 말부터 두 달여간 도수치료를 19번 받았다. 이후 보험사에 보험료를 청구해 99만8천원을 받았습니다.

A씨는 지난해 10~12월 도수치료 22회를 추가로 받고 실손보험료를 247만원을 청구했으나 보험사가 지급을 거부하자 금감원에 민원을 제기했습니다.

보험사는 A씨가 받은 도수치료는 질병 치료가 아닌 체형교정이나 질병 예방을 위한 것이기 때문에 실손보험금 지급 대상이 아니라고 주장했습니다.

금융분쟁조정위도 보험사와 같은 판단을 했습니다.

조정위는 "A씨 진료 기록에는 경추통에 대한 증상과 통증 호소만 기록돼 있을 뿐 진단의 기초가 되는 객관적 검사 결과가 없고, 장기간 도수치료를 받았는데도 상태가 호전됐다는 등 치료 효과에 대한 평가도 없었다"고 설명했습니다.

이어 "A씨가 진단받은 경추통 상태를 고려했을 때 필요한 도수치료 횟수는 총 8~12회가 적절하다는 의학적 소견도 있었다"고 밝혔습니다.

치료 효과 없는 반복적 치료를 실손보험금 지급 대상으로 인정할 수 없다는 것입니다.

금감원의 이번 결정은 실손보험금 지급에 대한 일종의 '가이드라인'이 될 수 있습니다.

도수치료는 적정한 횟수에 대한 기준이 없어 실손보험 손해율(지급한 보험금/거둬들인 보험료)을 올리는 주범으로 꼽혀왔다. 손해율이 상승하면 보험료도 같이 올라 선량한 보험가입자들의 보험료 부담이 늘어날 수 있습니다.

병원들은 도수치료 10~20회를 한꺼번에 묶어 체형교정·미용 목적으로 해주고 치료용이라는 진단서를 떼어주는 경우가 많습니다.

박성기 금감원 분쟁조정실장은 "이번 결정이 실손의료보험 제도를 악용해 질병 치료와 무관한 체형교정 목적의 도수치료나 미용 목적의 수액 치료 등 사회적 지탄을 받아온 과잉 진료행위를 차단하는 효과가 있을 것으로 보인다"고 말했습니다.

그러나 치료를 목적으로 도수치료를 이용했는데도 깐깐해진 기준 때문에 보험금 지급을 거부당해 또 다른 피해자가 생길 수 있다는 우려도 나옵니다.

현재 금감원 분쟁조정위원회에 계류된 도수치료 관련 분쟁은 70건에 이릅니다.

[MBN 뉴스센터 /mbnreporter01@mbn.co.kr]