"암 걸렸는데 내가 가입한 암보험이 무용지물?"…이유가

#A씨(50)는 건강검진으로 위내시경을 받던 도중 종양이 발견됐다. 절제술 시행 후 '암(C코드 부여)'으로 진단 받았다. 마침 암보험에 가입한 게 있어 보험회사에 암진단비를 청구했다. 보험회사는 병리보고서 등 의료심사 결과 해당 종양은 상피내암으로 약관상 '암'에 해당하지 않는다며, 일반암 진단비의 일부(20%)만 지급했다.
#B씨(46)은 최근 유방암 진단을 받고 대학병원에서 수술 및 입원치료를 받았다. 이후 통원하면서 항암·방사선 치료를 받았는데 항암 부작용, 체력 저하, 수술부위 통증 등이 나타났다. 통원이 힘들어 근처 병원에 입원해 치료를 받고, 보험사에 암입원비를 청구했다. 그런데 보험회사는 암의 치료를 위한 직접 목적으로 입원한 것이 아니기 때문에 암입원비를 줄 수 없다고 했다.
암보험에 가입하면 암과 관련한 모든 치료에 보험금을 받을 수 있다는 계약자들의 기대와 달리 A씨와 B씨처럼 보상을 받지 못 하는 사례가 많아 분쟁이 종종 발생하고 있다. 때문에 암보험에 무턱대고 가입하기 보다는 진단비, 수술비 등의 개념을 이해하는 것은 물론 이를 포함한 약관을 꼼꼼히 보고 선택하는 것이 바람직하다.
암보험은 보장 개시일 이후 암 진단 확정이되면 진단비, 입원비, 수술비 등 암 치료비를 보장하는 상품이다. 현재 생·손보사에서 판매하고 있다.

암으로 진단받을 경우 나오는 보험금인 '진단비'의 경우 보험상품 약관에서 진단을 확정하는 기준을 꼼꼼히 살펴야 한다. 의사가 암으로 진단하는 것과 관계 없이 보험사가 약관에서 정하는 방법으로 진단 확정을 받아야만 보험금을 받을 수 있다. 약관에서는 조직, 혈액검사 등에 대한 현미경 소견을 기초로 해야만 암 진단 확정을 받는 것으로 정하고 있다.
다만, 급작스럽게 사망에 이르는 등의 사정으로 병리 진단이 가능하지 않은 때에는 임상학적 진단이 암의 증거로 인정된다. 이 경우에는 암으로 진단 또는 치료 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 한다.
같은 암에 걸렸다 해도 진단 시점에 따라 보험금액이 달라지는 점도 주의해야 한다. 암보험 책임개시일은 계약일로부터 90일이 지난 다음날부터다. 이 때문에 책임개시일 전에 암진단을 받았다면 해당계약은 무효처리가 된다. 또 보험 계약일 이후 1~2년 내 암 진단 확정을 받으면 가입금액의 50%를 암진단비로 준다. 약관에서 정하는 암을 진단을 확정하는 시점은 진단서 발급일이 아니라 조직검사 결과보고 일이다. 이는 보험 가입 전 이미 암이 있었던 사람이나 징후가 있는 사람이 보험금을 타기 위해 암보험에 가입하는 것을 막기 위해서다.
입원비 지급 기준도 까다로운 경우가 많다. 보통 암수술·항암치료 등 암의 치료를 직접 목적으로 입원한 경우에만 암입원비가 지급된다. 암치료 후 발생한 후유증을 완화하거나 합병증 치료를 위한 암입원비는 지급되지 않는 경우가 많다. 또 통원 치료가 충분히 가능하다고 보인다면 암입원비를 받지 못한다.
마지막으로 암입원비를 지급받기 위해서는 약관에서 정하고 있는 입원 필요성 및 암의 직접치료 여부에 대한 입증(보험수익자)과 이에 대한 조사나 확인(보험회사)이 진행될 수 있다. 필요하면 보험회사는 동의를 얻어 보험회사가 의뢰한 자문의사의 의학적 소견을 확인하기도 한다. 이 과정에서 주치의는 암치료를 위한 직접 목적의 입원이라고 했을지라도, 보험회사 자문의사는 직접 목적의 입원이 아니라고 판단해 암입원비 지급을 거절할 수 있다. 보험회사 자문의사들이 보험 수익자에게 불리한 방향으로 의학적 판단을 내리는 경우가 많아, 걱정된다면 금감원을 통한 제3의료기관 자문절차 등을 이용하는 것도 방법이다.
보험업계 한 일선 설계사는 "암보험은 한국사회에서 일종의 필수보험으로 여겨지다보니 판매과정에서 진단비, 수술비 등의 까다로운 보장을 제대로 설명하지 않는 경우가 비일비재 하다"며 "약관을 꼼꼼하게 읽어보고 보장을 받을 수 있는 경우와 없는 경우를 명확하게 확인한 뒤 보장범위가 넓은 보험에 가입하는 것이 좋다"고 말했다.
[디지털뉴스국 김진솔 기자]