보험사, 자체 자문 근거로 보험금 지급 거절 많아

#1999년 A생명보험사의 건강보험에 가입한 60대 황모씨(여)는 2015년 뇌경색 진단을 받아 보험사에 진단급여금 1000만원을 청구했다. 그러나 A생명보험사는 자체 의료자문을 근거로 황씨가 뇌경색이 아닌 뇌혈관질환, 대뇌죽상경화증으로 판단된다며 보험금 지급을 거절했다.
보험사고 발생 시 보험사들이 자체 의료자문 결과를 근거로 보험금 지급을 거절하는 사례가 상당한 것으로 나타났다. '의료자문'이란 보험사가 보험금 지급 여부를 결정하는 과정에서 피보험자(소비자)의 질환에 대해 전문의의 소견을 묻는 것을 말한다.
9일 한국소비자원에 따르면 2014년 1월~2016년 9월 접수된 보험 관련 피해구제 신청은 총 2586건으로 집계됐다. 특히 지난해는 9월까지 1018건이 접수돼 전년 동기 대비 69.4%(417건) 증가한 것으로 나타났다.
지난해 9월까지 접수된 1018건을 피해유형별로 분석한 결과 보험금 지급 거절, 과소 지급 등 '보험금 지급' 관련이 60.0%(611건)로 불완전 판매, 보험료 할증 등 '계약·기타 불만' 40.0%(407건)보다 많았다.
세부적으로는 보험금 지급 관련 전부지급거절이 68.1%(416건)로 가장 많았고, 그 뒤를 일부지급거절 27.3%(167건), 지급지연 3.3%(20건) 등이 이었다.
보험금 지급 관련 사건(611건) 중 20.3%(124건)는 환자 주치의 진단과 다른 보험사 자체 의료자문 결과를 근거로 보험금 지급을 거절하거나 일부만 지급했다. 지급 거절된 보험금은 진단급여금이 32.3%(40건)로 가장 많았고, 장해급여금 25.0%(31건), 입원급여금 24.2%(30건) 등의 순이었다.
보험사가 의뢰한 의료자문 질병은 암이 22.6%(28건)로 가장 많았고, 이어 뇌경색 13.7%(17건), 골절 12.9%(16건) 등이 뒤를 이었다. 구체적으로 암은 악성 종양 인정 여부, 뇌경색은 진단의 적정성 여부, 골절은 후유장해 지급률 관련 자문이 많았다.
보험금 지급, 계약이행, 환급 등 당사자 간 합의가 이뤄진 경우는 47.8% (393건)였다. 반면 보험사가 자체 의료자문을 근거로 보험금 지급을 거절한 피해구제 사건의 합의율은 35.0%(42건)로 전체 합의율에 비해 상대적으로 낮았다.
한국소비자원 관계자는 "의료자문 관련 피해구제 현황을 생명보험사와 공유하고 자문 절차 사전 협의와 공신력 있는 제3기관 이용 등 소비자피해 감소방안 마련을 권고했다"며 "소비자들은 의료자문에 동의할 경우 자문 내용이나 제출 자료를 보험사와 사전 협의하고, 자문결과의 제공을 요구하며 의료자문 결과에 이견이 있을 경우 보험사와 협의해 제3의 병원에서 감정 또는 자문을 받을 것"이라고 당부했다.
[디지털뉴스국 이미연 기자]