[금융 라운지] 코로나19 검사, 실손보험 처리 되나요?

특별한 의심 증상은 없는데 괜히 목이 건조하고 미열이 있는 것 같아 코로나19 검사를 받는다면 실손의료보험 청구가 가능할까.
원칙적으로는 어렵다. 물론 양성 판정이 나온다면 정부가 대신 비용을 내준다. 현재 정부는 코로나19 의심환자이거나 의사의 권유를 받은 경우에는 16만원인 검사 비용을 전액 지원하고 있다. 양성이든 음성이든 모두 지원 대상이다. 또 자비를 들여 검사를 받았더라도 양성이 나오면 검사비를 다시 돌려준다.
그러나 자발적으로 검사를 받았는데 음성이 나온다면 얘기가 조금 다르다. 이 때는 모든 비용을 개인이 부담해야 한다.
통상 이럴 때 대다수 국민이 찾는 것이 '제2의 건강보험'이라고 불리는 실손보험이다. 하지만 특별한 의심 증상이 없는 상황에서 의료진의 권고도 없이 검사를 받았다가 음성 판정을 받은 경우에는 실손보험 보장을 받는 것도 어렵다. 가입자가 통증을 호소하거나 아파서 검사를 하는 것이 아니기 때문이다. 치료 목적이 아니고 표현 그대로 '혹시 몰라' 검사를 하는 행위는 원칙적으로 보장 대상에 포함되지 않는다.

물론 실손보험 가입자가 검사 사유까지 정확히 드러나지 않는 진료 내역서 중심으로 보험금을 청구한다면 결국 보험금을 주게 될 수도 있다는 것이 업계 해석이다.
확진자의 경우 다른 건강 관련 보험 가입 여부나 어떤 상품인지에 따라 받을 수 있는 보험금이 다르다. 통상 병에 걸리면 가입한 상품에 따라 '질병 진단비'라는 것을 받게 된다. 진단비는 질병에 걸렸을 때 정해진 금액만큼 보험 가입자가 받는 돈이다.
그러나 코로나19 확진만으로는 질병 진단비를 수령하기 어려울 수 있다. 보장을 받는 질병은 각각 다른 확진코드로 분류되는데, 이번 코로나19가 어느 코드에 해당하는지 명확하지 않아 진단비 지급이 사실상 불가능하다. 다만 폐질환을 보장하는 특약에 가입돼 있는 환자라면 폐렴까지 증상이 악화할 경우 보험금 수령이 가능할 수 있다. 폐렴은 별도 확진코드가 있기 때문이다. 입원 일당을 주는 보험 상품에 가입한 확진자라면 입원한 기간에 비례해 일당을 받을 수 있다.
코로나19로 사망할 경우에는 생명보험을 통해 사망 보험금을 받을 수 있다. 하지만 어느 정도 규모의 보험금을 받을 수 있을 지는 불투명하다.
신종 감염병 증후군을 재해로 포함한 감염병 예방법이 올해 개정됐으나 생명보험 표준약관이 그에 따라 명확하게 수정되지 않았기 때문이다. 생명보험에서는 사망을 재해 사망과 일반 사망으로 구분해 보장하는데, 통상 재해 사망 보험금이 일반 사망 보험금의 2배 이상이다. 아직 표준약관에 신종 감염병 증후군을 재해로 인정하는 내용이 반영 안돼 코로나19로 인해 사망한 환자들은 재해 사망으로 인정받기 어려운 실정이다.
[김강래 기자]