보험연구원 "실손보험 청구 간소화 위한 `보험중계센터` 필요"

실손의료보험 청구 간소화를 실현하기 위해 의료기관과 보험사 사이 전산 정보를 전달할 수 있는 '보험중계센터'가 필요하다는 주장이 나왔다.
25일 보험연구원과 전재수 더불어민주당 의원이 개최한 '인슈어테크(보험과 기술의 융합)와 실손의료보험 청구간소화' 정책토론회에서 조용운 보험연구원 연구위원은 "3800만명이 가입한 실손의료보험은 피보험자가 행정절차의 불편과 시간 소모로 청구를 포기하는 경우가 발생한다"며 이 같이 주장했다.
조 연구위원은 "실손의 경우 보험금이 소액인 경우가 많고 청구가 다량으로 발생하지만 피보험자가 서면으로 청구하도록 돼 있어 금전적·시간적으로 어려움을 겪고 있다"고 강조했다.
이번 토론회는 실손보험금 청구 절차를 개선하기 위해 인슈어테크를 활용한 새로운 방식의 청구간소화 방안을 제시하고 제도적 장치를 모색하는 취지로 개최됐다. 전 의원은 이날 "이번 정기국회 기간 내에 어떤 방식으로든 실손보험 청구 간소화 해결책을 찾지 않을까 생각한다"고 말했다.

조 연구위원은 "의료기관이 증빙서류를 온라인상에서 보험회사로 직접 전송할 수 있도록 제도개선이 이루어진다면 소비자 불편은 줄어들 것"이라고 말했다. 그는 "의료기관과 보험회사도 행정 비용과 시간을 절감할 수 있다"고 주장했다.
보험연구원에 따르면 소비자 52.2%는 보험금 청구를 설계사를 통해 하는 것으로 나타났다. 외래 진료나 약처방의 경우 청구를 안하는 비중이 각각 14.6%, 20.5%에 달한다.
요양기관 등 의료시설도 다량의 서면증빙서류 발급으로 인해 행정력을 소모하고 있다. 보험사는 청구서류를 수작업으로 전산 입력하기 때문에 행정 비용을 과다하게 지출하고 있는 실정이다.
이 때문에 국회, 정부, 보험업계는 실손보험 청구 전산화 방법을 지속적으로 모색해 왔다.
그러나 반대도 적지 않은 상황이다. 피보험자가 원하지 않는 정보가 전송되거나 피보험자가 아닌 사람의 정보가 전송될 우려가 제기됐다. 또 의료기관을 대상으로 건강보험심사평가원의 비급여비 심사와 비급여 적정성 평가가 이뤄지거나 진료비 수납창구에서 전산처리에 따른 업무 부담이 증가할 수 있다는 지적도 나온 바 있다. 보험회사의 행정편의만을 위한 전산화일 수 있다는 것이다.
조 연구위원은 "보험중계센터가 운영될 경우 이해 당사자에게 발생하는 여러 우려를 해소하면서 모두에게 이익이 되는 청구간소화 시스템 구축이 가능하다"고 강조했다.
실손보험 피보험자가 의료기관에 증빙서류 전자전송을 요청하면 증빙서류를 보험중계센터로 전송하고, 보험중계센터는 증빙서류를 확인 후 보험회사로 전송하는 체계다. 피보험자임을 재확인할 수 있는 시스템을 구축하고, 개인정보보호를 위해 표준화된 서류만 전송한다. 보험중계센터가 증빙서류 확인업무를 수행하게 된다.
지난해부터 일부 보험회사는 몇몇 의료기관과 전산망을 연결해 피보험자 본인을 중심으로 하는 청구간소화 시범사업을 진행하고 있다. 피보험자가 무인단말기(키오스크) 혹은 모바일 앱에서 청구서를 작성하고, 증빙서류를 온라인상에서 발급받아 보험회사로 전송하는 구조다.
다만 각 병원과 보험회사가 개별 계약으로 연결 전산망을 구축하면 비용·인력 부담도 가중된다. 이 때문에 통합 전산관리시스템이 필요하다는 것이다. 전산시스템이 직접 연결되지 않은 경우에는 소비자는 여전히 직접 필요한 서류를 온라인·모바일로 보내야한다. 보험회사는 이 증빙서류를 받아 수작업으로 전산 처리를 하게 된다.
아울러 조 연구위원은 "피보험자가 동의하더라도 요양기관(법인)이 보험회사(법인)로 증빙서류를 직접 전송하는 것은 의료법 21조 2항에 따라 위법의 소지가 있다"고 설명했다.
[김강래 기자]