의료진 판단으로 건보 적용 따지는 새 평가체계 도입 논의

의료진의 전문적 판단에 따라 건강보험 적용 여부를 조정하는 새로운 건강보험 평가체계 도입안이 적극 논의되고 있어 주목된다. 19일 보건복지부와 건강보험심사평가원은 건강보험 심사평가체계 개편 협의체 첫 회의를 열었다.
현재 국내 건강보험은 '행위별 수가제(Fee for Service)'로 보험금 지급 전에 한정된 인력이 청구건별로 일일이 기준 부합 여부를 확인하는 체계로 운영되고 있다. 심평원에 따르면 지난해 말 기준으로 심사 인력 596명이 연간 14억건을 처리해 1인당 처리 건수 250만건을 기록하고 있다.
이 때문에 청구의 정확성을 높이고 불필요한 건강보험 재정 지출을 줄인다는 긍정적 측면에도 불구하고 그간 심사 과정이 비효율적이고 일관성이 부족하다는 지적도 제기돼 왔다. 행위 건별로 설정된 기준 부합 여부만 따로 판단하다보니 환자 상황을 종합적으로 판단하면 의학적으로 꼭 필요한 건강보험 혜택도 불가피하게 제한되던 측면이 있었다.
19일 회의에선 제한적인 급여 심사 기준이 아니라 의료진의 전문적 판단에 따라 환자에게 혜택이 돌아가는 탄력적인 제도 운영 필요성이 대두됐다. 특히 중장기적으로 환자에게 제공되는 의료서비스 결과나 질에 따라 보상이 이뤄지는 '가치 기반(Value-based) 심사평가 체계'를 도입하는 방안이 모색됐다.

이 체계는 환자에게 실제로 제공되는 의료서비스의 최종 결과가 좋으면 치료과정을 사사건건 제한하기보다는 의료인의 전문성을 존중하고 자율적인 개선 노력을 장려하는 것이 가장 효율적이라는 개념이다. 한국과 유사하게 행위별 수가제를 운영하고 있는 미국에서도 최근 건강보험 개혁 과정에서 이 체계가 대안으로 제시되고 있다.
이날 회의에서는 앞으로 의료행위 특성에 따라 의학적 타당성 유무를 가장 잘 확인할 수 있는 단위(의료기관·환자·질병·특정검사항목 등)별로 지표를 설정해 모니터링하는 방안이 논의됐다. 또 이상 청구 경향이 확인되는 경우 이에 대한 원인을 분석한 뒤 그에 따라 사전 계도에서부터 집중 심사, 수가 수준과 기준 조정까지 중재할 수 있는 수단 관련 의견도 나왔다.
이영아 심평원 심사평가체계 개편실행반장은 "지난 40여 년간 항목별 청구 적절성 확인 위주로 운영되던 심사·평가의 패러다임이 환자와 의료질 중심으로 전환될 것"이라며 "이번 협의체 운영을 통해 연말까지 구체적인 개선과제와 실행계획을 도출할 예정"이라고 말했다.
[서진우 기자]