"수술 고위험군 환자의 고주파절제술, 보험약관상 수술 해당"

외과적 수술이 어렵고 대안적 수술만 가능한 수술 고위험군 환자라도 넓은 의미의 '수술'로 보고 보험금을 지급해야 한다는 첫 조정사례가 나왔다. 그동안 보험사들은 고주파절제술과 같은 대안적 수술의 경우 수술보험금 지급을 거절해 왔다.
4일 한국소비자원 소비자분쟁조정위원회(이하 분쟁위)에 따르면 1999년 10월 S생명보험사의 건강보험에 가입한 A씨(여·60세)는 2016년 5월 16일 좌측 갑상선결절로 고주파절제술을 받은 후 수술보험금 300만원을 받았다. 같은 해 8월 2일 우측 갑상선결절로 고주파절제술을 다시 받은 뒤 수술보험금을 청구하자, 보험사는 보험약관상 고주파절제술은 '수술'에 해당하지 않아 수술보험금을 지급할 수 없으나 분쟁예방차원에서 이번 수술까지만 수술보험금 300만원을 지급하겠다고 통보했다.
그러나 A씨는 협심증을 앓고 있어 외과적 절제술은 어려운 상태라 향후 갑상선결절 치료를 위해서는 추가적인 고주파절제술을 시행해야하기 때문에 수술보험금을 계속 지급해 줄 것을 요구했다.
이에 보험사는 갑상선결절에 대한 고주파절제술이 이 사건 보험약관에서 '수술'로 정의한 '생체에 절단(특정 부위를 잘라내는 것), 적제(특정 부위를 잘라 들어내 없애는 것) 등의 조작을 가하는 것'에 해당되지 않아 보험금을 지급할 수 없다고 주장했다.

이에 한국소비자원 소비자분쟁조정위원회(이하 분쟁위)는 S생명보험사의 건강보험에 가입한 A씨가 제기한 조정신청사건에 대해 협심증을 앓고 있는 신청인이 갑상선결절의 치료를 위해 시행한 고주파절제술은 이 사건 보험약관에서 정한 '수술'에 해당된다고 보아 수술보험금을 지급하라고 결정했다.
분쟁위는 신청인이 협심증을 앓고 있어 전신마취를 동반한 외과적 수술이 어려운 수술 고위험군 환자로 고주파절제술이 해당 환자에게 보편적이고 표준적인 치료방법라는 점에 주목했다.
또한 수술 정의가 명시되지 않은 보험은 이미 판례(대법원 2011년 7월 28일 선고 2011다30147 판결)에 따라 고주파절제술을 넓은 의미의 수술로 보아 보험금을 지급하고 있다. 지난해 유사한 질병(갑상선암)의 수술 고위험군 환자에 대한 동일한 방식의 고주파절제술이 신의료기술로 고시돼 약관상 '수술'의 정의에 부합하는 점 등을 근거로 수술 고위험군 환자인 신청인의 고주파절제술이 보험약관에서 정한 수술보험금 지급대상에 포함된다고 판단했다.
[디지털뉴스국 이미연 기자]