"재활수가 신설하고 요양병원 수가도 조정을"

세계에서 가장 빠른 속도로 진행되고 있는 초고령화와 이에 따른 의료비를 절감하려면 재활이 가장 중요하고 , 재활의료를 활성화하려면 수가 신설과 함께 요양병원의 수가조정이 필요한 것으로 지적됐다.
오제세 의원(더불어민주당·국회 보건복지위원회)은 11일 오후 2시 국회의원회관 제1소회의실에서 재활관계자 150여명이 참석한 가운데 재활의료기관 시범사업 이후 바람직한 재활의료전달체계의 확립을 위한 토론회를 주최했다.
대한재활병원협회(회장 우봉식)와 재활의료기관 시범사업협의회(회장 박인선)가 공동 주관한 '한-일 재활의료전달체계 국제 토론회'는 △일본 회복기재활의료제도 도입 18년의 효과와 향후 전망(소노다시게루 일본 회복기재활병동협회 회장) △한국 회복기 재활의료제도 도입의 바람직한 방향(정형선 연세대 보건행정학과교수·의료복지연구소장) 주제발표 이후 토론으로 이어졌다.
토론은 박인선 회장이 좌장을 맡았으며, 김현재 분당러스크병원 원장, 배근환 미추홀재활전문병원 원장, 배하석 대한재활의학회 정책위원장, 이병문 매일경제신문 의학전문기자, 오창현 보건복지부 의료기관정책과장, 이중규 보건복지부 보험급여과장이 참석한 가운데 패널발표와 토론이 진행됐다.

우봉식 대한재활병원협회 회장은 "우리나라는 2015년 12월29일 '장애인건강권 및 의료접근성 보장에 관한 법률'이 제정되면서 지난해까지 '재활의료기관 시범사업'이 진행됐다. 제1기 시범사업의 성과를 토대로 올해부터는 '치료단위'라는 새로운 재활의료수가체계를 통한 2기 시범사업을 하고 있다"면서 "일본은 우리에 앞서 2000년 회복기재활의료제도 도입을 계기로 재활의료전달체계를 급성기-회복기-유지기로 정립해 환자의 빠른 회복과 사회복귀를 통해 재활의료의 가치와 효율성을 높여온 것이 확인됐다. 일본회복기재활병동협회 소노다시게루 회장의 '일본회복기재활의료제도 도입 18년의 효과와 향후 전망' 발제내용이 우리나라의 바람직한 재활의료전달체계를 구축하는데 도움이 되었으면 한다"고 말했다.
오제세 더불어민주당 국회의원은 "우리나라는 인구고령화 가속화로 2025년 초고령사회에 진입할 것으로 전망되면서 커뮤니티케어, 재활서비스수가개선, 의료사각지대 해소, 요양서비스 이용환경 개선 등이 주요 보건의료 정책과제로 떠오르고 있다. 현재 보건복지부는 재활이 필요한 환자에게 퇴원에 대한 걱정없이 집중재활을 받을 수 있도록 '장애인 건강권 및 의료접근성 보장에 관한 법률'에 따라 2017년 10월부터 15곳을 지정해 시범사업을 하고 있다. 올 하반기에는 시범 지정 운영중인 회복기 재활의료기관을 확대 지정할 예정이다. 우리나라에 앞서 재활의료전달체계를 정립한 일본의 그동안의 과정과 현실을 함께 공유하고 참고할 수 있는 기회가 되었으면 한다"고 밝혔다.
박창일 전연세 의료원장(대한재활병원협회 고문)은 "초고령사회가 도는 2025년에 의료비는 80조가 예상된다. 그중 65세이상 인구가 45조원을 사용하게 된다. 이 비용은 순수 진료비로 기타 비용까지 합하면 엄청나다. 2030년에는 162조 의료비가 예상된다. 65세 이상 인구 25%가 의료비의 절반 이상을 사용하게 될 것"이라며 "급증하는 의료비를 어떻게 줄일 것인가를 생각하면 최선의 방법이 재활치료다. 뇌졸중, 낙상, 척추질환, 암 등이 발생하면 거동못한다. 조기에 치료를 통해 해결해야 한다. 그러면 의료비와 간병비가 획기적으로 줄게 된다"고 설명했다.
소노다 시게루 일본 회복기재활병동협회 회장의 주제발표는 다음과 같다. 일본은 현재 고령비율이 높다. 한국도 빠른 증가세로 조만간 비슷해질 것으로 예상한다. 일본 의료의 특징은 병상수가 많다. 일손부족과 와상환자 문제가 있다. 1000명에 대한 의사수와 병상수가 많은 것은 한국과 일본의 공통된 특징이다. 일본 회복기재활병동은 2000년 제도화됐다. 현재 1일 3시간 집중훈련, 주 7일 훈련을 권장하고 있다. 특히 병동단위 팀 어프로치, 재활훈련을 위해 외출하는 것도 포괄의료에 포함된다. 전속의사, 치료사, 간호사, 간호보조원, 사회복지사 기준으로 대상질환 및 전원까지의 기간이 별도로 정해져 있으며, 성과주의가 존재한다.
재활의료의 질이 중요하다. 재활 치료를 본질적으로 실행할 수 있는 △운동 학습을 고려한 재활치료 △'할 수 있다'는 것을 '하고 있다'가 될 때까지 진행 △병동 단위 팀 어프로치 등을 강조하고 향후 과제로 △재활 의료의 질 담보 △하는 일이 잘 드러나지 않는 재활 치료 라는 점을 강조했다.
다음 주제발표자로 나선 정형선 교수는 "한국 보건의료제공체계의 문제점으로 '개인의 필요에 맞는, 그리고 일관성 있고 통합적인 서비스 제공체계가 미비'하다"고 지적했다. 정형선 교수는 이어 "현재 복지-요양-보건-의료의 연계부족, 급성기-회복기-유지기 재활 서비스의 분절적 제공, 건보와 장기요양보험 간의 경쟁구도, 요양시설 및 공동생활 가정에서의 의료사각지대가 발생하고 있다"면서 "이러한 문제의 해결방안으로 보건의료 3대 계획에서 제시하고 있으며, 그 핵심에는 재활제공체계가 있다"고 말했다.
다음은 정형선 교수의 주제 발표 내용이다. 3대 계획은 지난해 발표한 장기요양기본계획, 올해 초 확정예정인 건강보험종합계획, 올해 보건의료발전계획 확정 예정 등이다. 따라서 결론은 지역중심케어(커뮤니티케어)를 통한 건강한 고령화다.
고령화시대의 주요 보건의료 정책 과제로 △참여와 지방분권 추세에 맞는 커뮤니티케어 조성 △재가 의료, 요양서비스 이용환경 조성 △요양시설 내의 간호서비스 보상을 통한 의료 사각지대 해소 △회복기·유지기 재활서비스 건강보험 수가조정 등 4개항을 제시했다. 특히 바람직한 재활제공체계의 기본 방향으로 건정심을 통과한 '급성기-아급성기(회복기)-유지기'를 제안하고 재활서비스 활성화를 위한 수가 체계 설정, 유지기 요양병원에 대한 건강보험 수가 체계의 재설정도 강조했다.
재활서비스 수가 체계 설정은 재활·간호인력에 대한 가산 수가, 집중재활 제공하는 회복기 재활병원·병동은 합당한 수준의 입원료 및 재활료 적용, 지역의 경우 통원재활에 대한 건강보험 적용 확대를 포함했다.
유지기 요양병원의 건강보험 수가 체계 재설정은 일당정액입원료를 원칙으로 하되 '유지기재활서비스를 제공하는 병원'과 '생활형 입원에 치중하는 병원(중간기관)' 사이의 차등적인 정액수가 유지가 필요하다. 과도한 장기 입원을 줄이도록 수가 보상체계 조정, 질 향상을 위한 평가지표의 개발 및 평가결과 보상의 단계적 확대 적용 등도 담겨있다. 이는 요양병원에서 재활의료기관으로의 전환을 용이하게 하는 내용으로 관심이 높은 부분이다.
또한 단위당 수가 조정, 대상환자군 확대, 성과기반 차등보상 도입 기반 마련 등이 포함돼 있는 회복기 재활의료기관 2차 시범사업도 소개했다.
가장 큰 변화는 2단계 시범사업 수가는 15분을 1단위로 최대 4시간 한도로 집중재활치료 실시한다는 점을 포함한 것이다. 대상환자군은 뇌손상, 척수손상, 고관절골절, 하지부위 절단 등 4개군에서 비사용증후군을 추가했다. 비사용증후군은 수술후 60일 이내며, 입원기간은 60일이다.
성과기반 차등보상 도입 기반을 마련, 중증도·질환군 등의 특성을 고려한 '지역사회 복귀율', '장기입원 비율' 등을 평가하고 우수 기관은 차등화된 수가를 적용하게 된다. 또한 기능개선이나 조기퇴원이라는 평가 지표를 사용할 경우 재활기관이 중증환자를 기피하지 않게, 중증도를 보정한 분류 체계를 마련해 '중증환자 구성비율'을 지정기준에 반영하고 있다.
낙상발생, 욕창유무 등 19개 간호요구도 항목(공통)과 연령, 기능평가(MBI, MMT 등) 점수 등의 항목(개별)을 활용키로 했다. 재활의료기관 특성에 맞지 않는 일부 의료기관 인증평가 항목 및 기준 개선을 마련해 한시적으로 인증후 평가할 계획이다. 또 요양병원에서 회복기 의료기관(급성기 병원)으로 원활히 전환할 수 있도록 6개월 정도 조건부 지정 제도를 도입할 수 있다. 이후 입원환자 비율 등 순차적으로 충족하면 된다.
패널발표에서 김현배 분당러스크재활전문병원장은 "우리나라는 소수의 공공병원과 대학병원 위주의 공급체계속에서 재활 특성을 담기 어려운 한계가 있다. 민간병원이 태동하면서 해결하기 시작했다. 전문병원제도에선 재활특성을 담기에 어려움이 있다"며 "결국 회복기 재활의료를 담을 새로운 제도가 필요하며, 이러한 필요성에 의해 재활의료기관제도가 탄생했다"고 설명했다. 다음은 김 원장의 발표 내용이다. 재활은 의학 교과서에서 출발한 것이 아니라 진료현장에서 필요에 의해 시작됐다. 회복기재활은 현장의 전문가의 의견이 중요하다. 우리나라는 재활의학과전문의 10만명당 3.87명(일본은 1.95명), 병상은 1만명당 0.8병상( 일본은 10.1병상)으로 인력과 시설을 갖추고 있으나 입원환자가 적다. 이유는 회복기병원 입원이 가능한 해당 질환이 아니면 입원하지 못하기 때문이다. 즉, 재활을 통해 기능회복이 가능하지만 해당질환이 아니면 입원이 불가능한 것이다.
따라서 재활의료기관 발전방향은 회복기 제도 개선(질환군 확대하고 질환에 맞는 기준 신설), 재활의료전달체계 구축, 회복기재활의료를 받을 수 있는 국민의 확대, 회복기 재활특성에 맞는 적정 수가 등을 제안했다.
배근환 미추홀재활전문병원장은 "병원에서 요양병원으로 전환한 이유는 장기입원료체감제, 환자군별 상대가치 점수에 따른 정책수가, 의료인 인력화복 수준에 따른 입원관리료 차등제, 급성기병원이어야할 이유가 없다는 점 등"이라며 "개편되는 재활의료전달체계에서 재활형 요양병원의 전환 참여는 진료비 총액의 변화가 생기게 되는 것을 해결하는 것이 관건"이라고 말했다. 다음은 배 원장의 발표내용이다. 역설적으로 입원환자군이 중증도가 높은 중추신경계 상병군이 많거나 의료인력 확보정도가 높은 입원료 가산을 받는 재활위주의 병원에서 더 크게 줄어들 가능성이 높다. 즉, 재활의료 비중이 높은 요양병원은 전환과 함께 입원료 수입감소를 감내해야 하는 것이다. 따라서 재활의료기관에 요양병원이 참여할 수 있도록 정책적 지원이 필요하다. 재활기능이 강화되어 있고 재활진료 실적이 높은 요양병원의 종 전환을 가정해 시범사업에 편입하고 새로운 수가모델에 반영한다면 보다 많은 병원이 전환을 결정할 수 있다. 종 전환 비용으로 EMR 도입비용, 시스템 교육비용, 개설변경후 지정까지 시간(리드타임)이 있어야 한다. 정액수가에서 입원료·행위료 재료비용으로 변경시 월 10%의 진료수입 감소가 예상된다. 리드 타임이 길수록 전환 비용은 비례해 가중된다. 또한 재활의료기관과 재활전문병원의 불편한 시각이 존재한다. 그러나 제도 통합에는 신중한 접근이 필요하다.
목표로 하고 있는 의료기관의 수가 지정된 후에도 질적 차이가 없다는 것이 확인될 때까지는 그대로 하고 이후 통합을 검토했으면 한다.
배하석 대한재활의학회 정책이사(이화의대 재활의학과교수)는 "재활의료전달체계의 시범사업을 통해 의료가 아닌 복지시각에서 커뮤니티케어 타당성 검증이 필요하다. 학회는 현재 커뮤니티케어와 연계하는 창구를 만들어나가는 것을 연구중"이라며 "방문재활 수가 신설이 필요하다. 급성기와 유지기에서의 적용여부, 커뮤니티케어 현장에서 재활수가는 어떻게 할 것인가를 검토해야 한다. 제도시행에 앞서 정의를 분명히 하는 것도 중요하다"고 말했다.
다음은 배 교수의 발표내용. 커뮤니티케어에서 방문재활치료수가는 물리치료, 작업치료, 사회사업 등 행위별 수가 개발이 있을 수 있다. 지역단위 병원연계 방문재활치료 시스템 개발, 의사의 재활치료에 대한 지도감독권 강화, 커뮤니티케어에서의 의료사고 책임 소재 등도 명확히 해야 한다. 전산시스템 연계도 필요하지만 아직 논의되지 않고 있는 것은 문제다. 보건복지부는 요양병원은 재활, 호스피스, 치매, 일반요양병원으로 구분하고 있으나 유지기 재활치료 역할과 지정기준에 대한 정립, 유지기 재활병원의 정책적 운영방안도 고려해야 한다.
안기종 한국환자단체연합회 대표는 "고령화진입, 과잉병상, 의사부족은 한일간 비슷하다. 병원·병동의 차이가 있는데 의료전달체계가 잘 갖춰졌으면 한다. 의료인, 의료기관에 대한 재정 보상이 중요하다. 복잡하기는 하지만 충분한 보상체계가 설계되어야 할 것이다. 입원료, 재활료같은 수가로는 부족하다. 그러나 의료전달체계가 안돼 있어 분절되고 역할정립이 안된 것은 문제라고 생각한다. 요양병원이 많은데 이들에 대한 역할과 병동단위도 고민이 된다. 양질의 재활인프라를 갖추는 것이 중요하다"고 말했다.
오창현 보건복지부 의료기관정책과장은 "인구고령화와 만성질환 증가로 재활수요와 치료는 증가하나 재정투입 대비 성과가 뚜렷하지 못했다. 뇌졸중의 경우 선진국은 입원기간 30~64일, 사회복귀율 67~78%인 반면 우리나라는 입원기간 5.6-7.8개월, 사회복귀율 22.4%다"라고 설명했다.
다음은 오창현 과장의 발표 내용. 일부 요양병원에서는 재활환자 입원시 신속한 기능개선보다는 기능 유지를 위한 장기입원이 많아 사회복귀 역할 수행에 한계점이 노출됐다. 집중재활 인프라도 부족한 것이 현실이다. 이에 재활의료전달체계 개선을 목표로 급성기병원 퇴원 이후 일정기간 동안 퇴원에 대한 걱정없이 집중적인 재활치료를 받을 수 있도록 하는 '재활의료기관 지정'에 대한 법적기반을 마련했고 시범사업을 진행중이다.
시범사업은 건강보험수가를 '통합계획관리료'와 '통합재활기능평가'를 신설해 적용하고, 입원적용기간 체감제는 미적용하는 등 환자중심 치료계획을 지원한다. 시범사업 결과는 재활서비스 적정제공, 입원기간 단축, 자택복귀, 퇴원후 지역사회 서비스 연계 등을 평가하게 된다.
이번 사업 모델을 확정하기 위해 시범사업에 대한 사업효과 평가 및 분석, 평가지표 개발, 보상체계 수가모델 제시, 재활의료기관 소요병상수 추계, 사회경제적 비용 및 영향 등을 분석토록 연구용역을 따로 발주했다. 보고서는 1월중 나온다.
시범사업은 병원을 대상으로 진행하고 있으며, 회복기환자 입원치료 역할을 수행하는 요양병원이 병원으로 종별전환을 통해 재활의료기관으로 지정받을 수 있는 절차도 마련중이다. 또한 회복기재활에 적합한 인증기준을 5월까지 완료할 계획이다. 커뮤니티케어와 연계하는 것도 선도사업으로 퇴원후 관리 등에 나설 계획이다.
장애인 건강법에 근거를 마련해 시행한 시범사업과 시범사업 평가연구결과를 토대로 인구고령화와 회복기재활 수요에 효과적으로 대응할 수 있는 사업 모델을 만들어 성공한 정책이 될 수 있도록 노력하겠다. 본 사업 자문팀이 구성되면 재활의료기관, 전문병원 기능 정립도 조정할 계획이다. 재활의료기관전달체계도 리모델링하면서 다듬어 나가도록 하겠다.
이중규 복지부 보험급여과장은 "재활수가와 관련해서는 비용대비 효과를 살펴보게 된다. 상당한 재정이 들어가지만 회복에 대해선 물음표 상황이다. 급성기-회복기-유지기에서 새 체계인 회복기가 중요해 수가 개편이 이뤄졌다"고 설명했다. 다음은 이중규 과장의 발표내용. 요양병원 급증하고 있는데 재활병원과 요양병원의 기능 구분을 명확히 해야 한다. 전환에 6개월 기간을 두었다. 전환조건으로 필요하다면 일부 연장은 검토할 수 있지만 원칙은 바꿀 생각이 없다. 2021년 전문병원 4기 시작이다. 시간을 두고 통합을 검토 중이며, 현장에서 무리가 없도록 하겠다.
개선하거나 지역사회 연계에는 수가를 반영하고 있다. 그러나 현재 방문진료는 수가 없지만 6월 이후엔 방문진료(왕진) 수가를 적용토록 하겠다. 환자들이 일상생활에 복귀하도록 돕는데 복지부는 최선을 다하겠다.
[이병문 의료전문 기자]